Онколог, генетик и психотерапевт по отстраняването на гърдата и яйчниците
Вчера актриса и режисьор Анджелина Джоли публикува колона в "Ню Йорк Таймс", където говори за борбата си срещу заплахата от рак. След двойна мастектомия, т.е. отстраняване на двете млечни жлези, Джоли претърпя операция за отстраняване на яйчниците и фалопиевите тръби. Тя говори за процеса на вземане на това трудно решение и призова жените да внимават за здравето си и да разберат, че откритото във времето заболяване или адекватната му превенция увеличава шансовете за дълъг и щастлив живот. Колоната предизвика силен резонанс в социалните мрежи, включително негативни отзиви - Джоли бе обвинена в алармизъм, карцинофобия и в насърчаването на неподходящи методи на лечение.
Голям брой коментари, осъждащи актрисата, потвърдиха, че с целия напредък в технологиите и диагностиката, мнозина все още предпочитат да не знаят или да не мислят за потенциален проблем, докато гръмотевиците не попаднат, а информираността на руснаците за превенцията на рака и за това как да се лекуват с тях е далеч от идеал. Друга причина за такава негативна реакция на премахването на репродуктивната система в същата възраст е в заклеймяването на такива операции и жените, които ги прехвърлят - в общество, което е насочено към детето, „прекъсването на всичко” автоматично означава „да спреш да бъдеш жена” и „да губиш стойност” в очите на мъжете. Попитахме хирурга-онкогинеколога, който участва в лечението на майката на Анджелина Джоли, както и генетиката и психотерапевта, да коментираме тази ситуация и да говорим за нови технологии и текущи методи за превенция и лечение на женски рак, за които всеки трябва да знае.
Всяка осма жена в света страда от рак на гърдата. В Русия ситуацията е малко по-лоша, защото в нашата страна жените често пренебрегват ранната диагноза и лекарите не го познават достатъчно добре, например, често сменят мамографията с ултразвук или дори просто изследване на млечните жлези. С рака на гърдата, както и при всеки друг вид рак, е много важно да се диагностицира възможно най-рано, тогава има по-голям шанс да се излекува. Преживяемостта зависи от етапа, в който е открито заболяването. Но има, разбира се, много други нюанси. Например, някои тумори са чувствителни към хормоните и в такива случаи прогнозата е по-добра. Има редица тумори, които нямат хормонални рецептори, те често са по-агресивни, реагират по-лошо на химиотерапията и съответно не се лекуват с хормонални лекарства.
За щастие, има ранна диагностика на рак на гърдата - за повечето болести няма. Ако следвате препоръките на лекарите и след 40 години да се подложите на мамография веднъж годишно, тогава вероятността да не умирате от рак на гърдата се увеличава значително. Жени от 30-годишна възраст трябва да посещават мамолог и да правят ултразвук на млечните жлези на всеки три години, и това е при условие, че нямат особени проблеми с млечните жлези, няма бучки, неоплазми и пациентът няма генетична предразположеност към рак. същата Анджелина Джоли.
Генетичният риск от развитие на рак на гърдата или рак на яйчниците е фамилна анамнеза за рак. Ако майка, баба или леля в ранна възраст са имали пременопаузален рак (т.е. рак на гърдата или яйчниците - те често се комбинират в един синдром), вие сте изложени на риск. Шансът за рак в този случай се увеличава значително. Разбира се, има и спорадични случаи на заболяването, но има някои синдроми, както в случая с Анджелина Джоли - BRCA1 и BRCA2. За носителите на първия вид мутация, рискът от развитие на рак на гърдата в една или друга възраст е 85%, т.е. практически всеки първи носител.
Генетичните тестове могат да разкрият дали има мутация. Лекарите правят изводи за рисковете, гледат на вида мутация и по-нататък всичко вече е известно. Много по-важно е за гинеколог или мамолог правилно да събира анамнеза. Винаги питам пациентите, които идват с условно млечница или цервикална дисплазия, с какво са болни техните близки, с каква степен на родство и на каква възраст страдат от заболяване. Когато една жена казва: „Леля ми почина от рак на гърдата на 45-годишна възраст, баба ми имаше рак на яйчниците, а майка й имаше тумор, но изглеждаше доброкачествена и тя беше отрязана”, трябва да разбере, че пациентът трябва да бъде проверен за носителя на тези мутации. Обикновено тестваме жени, чиито роднини страдат от рак на яйчниците или млечните жлези в ранна възраст; тези, които вече имат рак на гърдата или яйчника преди 50-годишна възраст; и жени, които претърпяват многобройни биопсии за образуванията на гърдата, привидно доброкачествени, но не напълно разбрани. Случва се така, че една жена има много убедителна семейна история на някои онкологични заболявания, но по някаква причина в нея няма мутация. В такива случаи ние подреждаме целия ген BRCA1 и BRCA2 и виждаме дали има някаква мутация в някои атипични локуси (места) и често го намираме там.
Рутинно преминават генетични тестове няма смисъл. Освен това, ако родителите имат мутация, препоръчваме те да не изпитват деца, преди да достигнат възраст 20-25 години. Рисковете от рак започват да нарастват при 30-35, така че, освен тревогата, тази информация няма да добави нищо към родителите. След 20 години, според резултатите, ние ви предупреждаваме: рискът от рак преди 35-годишна възраст е доста нисък и имате възможност да реализирате репродуктивна функция дотогава до степента, в която искате. Въпреки това, няма вреда от такива тестове, с изключение на финансови: тест за най-често срещаните мутации ще струва 15-17000 рубли.
Всеки четвърти носител на първия тип мутация умира от рак на яйчниците. Такава тъжна статистика
Прекарах девет години в САЩ и участвах в лечението на майката на Анджелина Джоли, когато имаше рецидив на рак на яйчниците. Тя била на 54 години и починала на 56 години от рак на гърдата. Тя идентифицира две мутации едновременно, както на първия, така и на втория тип. Всъщност в семейството им почти всички жени страдат от рак на гърдата или яйчниците. За всички мои пациенти, които имат мутация, дълго време обяснявам какви са рисковете. За щастие, в случаите на рак на гърдата, имаме интензивни протоколи за скрининг: започваме да наблюдаваме състоянието на носителите на мутации много по-рано от обикновено, до 25 години, на всеки шест месеца ние редуваме мамографията и ЯМР на млечните жлези, изследва мамолога. Ако се съобразите с тези условия, е възможно да отложите премахването на гърдата.
При яйчниците всичко е много по-лошо: сред носителите на първия тип мутация, вероятността за рак на яйчниците е 54% - т.е. всяка втора жена. За съжаление, 80% от пациентите научават за това, когато ракът вече е в третия етап. На този етап преживяемостта дори при най-агресивното лечение е в най-добрия случай 35%. Това означава, че всеки четвърти носител на първия тип мутация умира от рак на яйчниците. Такава тъжна статистика. Поради тази причина, знаейки, че рискът се увеличава на 35-годишна възраст, препоръчвам на всички мои пациенти, които носят BRCA1 и BRCA2 мутации, профилактично отстраняване на яйчниците и фалопиевите тръби с лапароскопски средства.
Такава превантивна операция значително намалява риска от рак, но не я свежда до нула. В 7-10% от случаите по време на отстраняването на яйчниците вече откриваме микроскопски тумор. Това означава, че закъсняваме с превенцията и ракът вече е започнал да се развива. Има и подтип на рак на яйчниците, наречен първичен перитонеален карцином - това всъщност е същият рак на яйчниците, но не започва от самите яйчници, а от повърхността на перитонеума. Тя може да се появи дори след отстраняване на яйчниците и фалопиевите тръби при носители на мутации. С по-малка вероятност, но е невъзможно да се изключи. Винаги предупреждаваме жените, че могат да получат рак на яйчниците, дори ако вече няма яйчници, колкото и парадоксално да звучи.
Пациентите реагират на превантивна хирургия по различни начини. Тези, които имат роднини, умиращи от рак в очите си, понякога идват и се питат да премахнат яйчниците и маточните тръби. Друго нещо е, когато една жена от четиридесет порасне с рак на гърдата и откриваме мутация в нея - в тази възраст е по-трудно да се каже сбогом на яйчниците, особено ако пациентът няма деца. След това започваме състезанието: молим жената да забременее и роди възможно най-бързо и след това вече премахваме яйчниците. Проблемът на 40-годишните жени е, че те често не могат да забременеят бързо - овариалният резерв обикновено не е много добър до тази възраст. Един репродуктивен специалист идва на помощ, той извършва ин витро, получава и замръзва яйца или ембриони, и едва след това премахваме яйчниците, а жената може да издържи тази бременност без яйчниците.
Физически, операцията за отстраняване на яйчниците на пациента се понася лесно. Процедурата отнема 30-40 минути. Една жена идва в клиниката в деня на операцията няколко часа преди старта и се прибира у дома на следващия ден, ако е необходимо, тя взема болничен отпуск за 3-4 дни. Психологически да се справят с това по-трудно. След отстраняване на млечните жлези и яйчниците, жените започват да се възприемат по различен начин, променя ги психологически. Въпреки че всичко зависи от човека. Много пациенти след мастектомия веднага поставят импланти и живеят както преди, като се радват на нисък риск от развитие на рак на гърдата. Няма възможност да се поставят импланти с яйчници. Премахване на яйчниците, например, на 35-годишна възраст, жената влиза в менопауза. Тя започва менопауза и добавя редица физически и психологически проблеми. Теоретично, те могат да бъдат решени или улеснени чрез хормонална заместителна терапия (ХЗТ), но има някои трудности, защото само с продължителна употреба на ХЗТ може да се предизвика развитие на рак на гърдата. Ето защо, много жени отказват хормонална терапия и приемат някаква форма на нехормонални лекарства, които помагат за борба с отлива и потока, промени в настроението и всичко останало. По отношение на сексуалния живот, пациентите с отстранени яйчници се оплакват от вагинална сухота и понякога намаляват либидото, но зависимостта на последния от присъствието / отсъствието на яйчниците все още не е доказана.
Анджелина Джоли премина анализ на генната мутация, като рискът от развитие на болестта се изчислява въз основа на нейния родословие. Мисля, че тя направи проучване по редица други показатели. Най-вероятно актрисата решава да мастектомия не само въз основа на генетичен тест - разбира се, тук е важен интегрираният подход. Няколко години по-късно Джоли имаше операция за отстраняване на яйчниците. Тази стъпка е разбираема, защото при жени в естествена менопауза рискът от рак на яйчниците се увеличава. За нея това е оправдана превантивна мярка, вземайки предвид мутацията на гена BRCA1. Но в същото време всяка жена с подобна мутация не трябва веднага да избяга и да премахне репродуктивните си органи, тъй като всеки случай е индивидуален, а рисковете са не само генетични предразположения, но и биохимични промени, туморни маркери и други показатели.
Генетичен тест е достатъчен, за да премине веднъж в живота. Техниката е следната: първо се взема скрининг, и ако показва мутация, се провежда диагностичен тест, който ви позволява да потвърдите или опровергаете съществуващото предположение. Сега в Русия много институции го позволяват.
Резултатите от генетичния тест не трябва да се интерпретират самостоятелно, тъй като можете да прочетете много литература и форуми, да се натъкнете на хипохондрия и да не стигнете до лекар. Назначаването на генната мутация на BRCA1 се извършва от специалист и генетикът трябва да интерпретира резултатите. Не оставяйте човека сам с данните. Важно е пациентът да разбере всичко правилно. Генът BRCA1 обикновено е много голям и може да има повече от 1500 мутации в него. За да разберете какъв вид мутация се среща в човека и как тя ще повлияе на развитието на болестта, е необходимо да се направи много работа, да се видят всички научни статии по темата - това се прави от генетик.
Идентифицираните рискове са различни. Има мутации, които леко увеличават вероятността от развитие на болестта, те са най-често срещани. В такива случаи няма нужда от операция, трябва внимателно да се следи тяхното здраве. Ако се докаже, че дадена мутация увеличава риска от рак до 87% (за Джоли това е показателен клиничен случай), тогава трябва да се вземат оперативни решения.
Ако при всяко поколение жените умират от двустранна рак на гърдата или яйчника, разбира се, е показано отстраняване на тези органи.
Диагностичните тестове са много точни, но ако човек не се доверява на никаква лаборатория, той може да повтори анализа в други институции. Мутации в гена - това не е диагноза и не е индикация за операция, а твърдение, че трябва да внимавате за здравето си. Заключението може да бъде направено само от лекар след прегледи с няколко специалисти (гинеколози, ендокринолози и др.) И допълнителни тестове. За да се правят прогнози, е важно да се вземе предвид семейната история. Ако близките роднини на жена, която е намерила мутация, са се разболели от онкология преди 40-45 годишна възраст, тогава тя трябва да бъде нащрек от 35-годишна възраст и трябва да се подложи на редовни прегледи. Ако при всяко поколение жените умират от двустранна рак на гърдата или яйчника, разбира се, е показано отстраняване на тези органи.
Сега се говори много за рака на гърдата, според Министерството на здравеопазването, а в Русия вече е на първо място по онкологична смъртност сред жените. Напоследък често се срещат случаи на откриване на това заболяване, но това се дължи по-скоро на подобряването на диагностичните методи. Превантивна хирургия за отстраняване на млечните жлези и яйчниците е показана за предотвратяване на развитието на рак на точно тези органи. Но това не предпазва от други тумори, следователно, пациентът, претърпял заболяването, се е увеличил наконференцията и увеличава риска от рак на червата. Понякога се предписва колоноскопия, за да се излекуват най-малките възпаления и полипите, преди да се развият в рак.
След отстраняване на органите се предписва заместителна терапия, а ако е подходящо подбрана, пациентите не чувстват дискомфорт. Много жени след менопауза, дори и без висок риск от развитие на рак, се лекуват по същия принцип. Не виждам причина жената да не се счита за жена след премахването на яйчниците: получава достатъчно хормони, за да се чувства добре и да изглежда привлекателно. Всяка дискриминация по въпроса за здравето и наличието на определени органи ми се струва неетична.
Ако преформулира в нормален език възмущение на мнозина от акта на Джоли, тогава тя е обвинена в карцинофобия. Проблемът е, че фобията на рака може да бъде диагностицирана само когато заплахата от рак не съществува като такава, или в случаите, когато пациентът, поради някои обстоятелства, е малко наясно с естеството на заболяването си и подозира, че неговото развитие ще стане нещо абсурдно. от.
Би било нелепо да се твърди, че опасенията за живота им при 87% риск от рак на гърдата и 50% шанс за рак на яйчниците е неоснователна параноя, също така е невъзможно да се каже, че Джоли храни всякакви илюзии или е малко наясно с нея състояние. Тя обяснява подробно, последователно и логично решението си, без да се стига до крайности или месианство, без да призовава всички да я следват. По мое мнение, тя се държи доста разумно и за разлика от много други наблюдатели, които са диагностицирали нейната невроза, психоза или гангрена на мозъка, мога да заявя с пълна отговорност, че мога да диагностицирам нещо подобно дистанционно и въз основа на данните, получени в Медиите са просто смешни. В противен случай, със семейната си история, появата на тревожни-фобични симптоми (които тя не отрича, описва очакването на резултатите) не само не е изненадващо, но като цяло е най-нормалното в настоящата ситуация.
Що се отнася до реакцията на обществеността, тук всичко е много по-интересно. Защо всички все още са толкова притеснени за това, как човек се отървава от собственото си тяло, и още повече, защо е изоставен заради логичните си решения. От една страна, всеки от нас е много привързан към собствените си житейски роли. На въпроса "кой си ти?" На първо място, човек ще представи професионалната си идентификация: “Аз съм адвокат”, “Аз съм студент”, “аз съм журналист” ... Но все пак, ролята на пола е на първо място, която не е представена именно защото, както и да е, съществува по подразбиране. Известно е например, че хората се чувстват неудобно, докато не могат да определят пола на събеседника.
Загубата на женските репродуктивни органи и функцията на детето автоматично се асоциира в умовете на мнозина със загубата на женска идентичност, загуба на самостоятелност и загуба на цел за съществуване. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.
снимки: 1, 2, 3 чрез Shutterstock