Медицина, основана на доказателства: Какво е това и защо често се третираме неправилно
Все по-често използваната фраза "медицина, основана на доказателства" За мнозина е озадачаващо: изглежда невъзможно да се докаже, защото медицината е наука, а в науката всякакви практически методи задължително се основават на резултатите от изследванията, потвърждаващи тяхната целесъобразност. Освен това, в случай на същото заболяване лекарите често предлагат напълно различни, ако не и противоположни, форми на изследване и методи на лечение. Живеем във време на безпрецедентен научен прогрес, но много често лекарите поставят фалшиви научни диагнози като вегетативно-съдова дистония на отчаяни пациенти и предписват хомеопатични лекарства на основата на теле.
Понякога лечението прилича на нещо между лотария и скитащ лабиринт, а всяко следващо посещение на лекар вместо отговори повдига нови въпроси. Ахмед Рустамов, общопрактикуващ лекар и основател на популярен научен проект за принципите на основана на доказателства медицина Medspecial, ни разказа защо принципите на основана на доказателства медицина не се използват навсякъде и какъв е възможният изход за лекарите и пациентите.
Какво е това?
До втората половина на двадесети век лекарите по света разчитаха единствено на личния опит и мнения на по-опитни лекари по въпросите на диагностиката и терапията, но това не гарантираше благоприятен изход, а понякога доведе до тежки последствия - например в началото на миналия век за лечение. психични разстройства, зъби бяха отстранени, а хероинът, произвеждан от марката Bayer, се препоръчва за деца като средство за кашлица и обезболяващи.
Настоящата ситуация не задоволява нито лекарите, нито пациентите, а през 70-те години на ХХ век се предлага нов подход към диагностиката и лечението, наречен критичен. Сега, преди да се приложи този или онзи метод за диагностика или лечение, е необходимо да има доказателства за ефективността на използвания метод: интервенцията, предлагана на пациента, трябва да представлява най-голяма ефикасност и най-малък риск. Този подход, наречен медицина, базирана на доказателства в чуждестранната литература (медицина, основана на доказани), и основана на доказателства медицина в литературата на руски език, днес е златен стандарт в целия свят.
Въпреки това, в руските болници много лекари не се придържат към принципите на основана на доказателства медицина и все още работят по остарели стандарти, докато в медицинските училища те все още се обучават от съветски учебници. Изненадващо, но факт: значителна част от лекарствата и методите на лечение не съответстват на принципите на основана на доказателства медицина, тяхната ефективност не е доказана съответно.
Какви са принципите на основана на доказателства медицина
На първо място, трябва да се разбере, че основаната на доказателства медицина не е клон на медицината. Това не е нищо повече от инструмент - образно казано, владетел. Съществува определен набор от правила за провеждане на медицински изследвания, който най-накрая е формиран в началото на 80-те години на ХХ век и който все още се следва в световната практика.
В съвременната медицина има международни стандарти Добри медицински практики (добра медицинска практика), Добра клинична практика (добра клинична практика), Добра лабораторна практика (добра лабораторна практика). Ако извадим въпросите за етиката и организацията на практиката, посочени в тях и говорим само за съвременните медицински изследвания, може да се твърди, че те напълно отразяват принципите на основана на доказателства медицина. Тези проучвания могат математически да сравнят един метод на лечение или диагностика с друг, или, ако няма друг метод, до момента, с плацебо.
Произходът на основана на доказателства медицина може да се търси само в плацебо ефекта, т.е. биберон-залъгалка, лишен от активната съставка. Средният плацебо ефект при психически здрави хора може да достигне 30%. При хора, които обикновено се наричат внушителни в обикновените хора - т.е. и двете са силно чувствителни и тревожни нарушения - плацебо ефектът може да достигне 60%. Един обикновен лекар не винаги може да разбере дали предписаното им лечение е помогнало на пациента или на тялото да се възстанови, както се случва, например, по време на настинка. Лекарството, основано на доказателства, е инструмент, който ви позволява да сравнявате различни медицински процедури и да определяте степента на тяхната ефективност.
Кой и как определя ефективността на лечението
Доказателствата са за различни заповеди. Класически пример за двусмислени методи е дилемата „Да лекуваш или да не лекуваш грип?”. Неотдавна всички лекари бяха единодушни в положителния отговор, но последните данни показват, че лечението не е много необходимо. Сега за него се използват редица антивирусни лекарства като Тамифлу, но проучванията показват, че това лекарство намалява продължителността на заболяването буквално 2-3 дни, без да намалява риска от вторични вирусни усложнения, като бактериална инфекция. Сега Tamiflu се препоръчва предимно в трудни случаи. В края на краищата, когато лекар предпише лекарство, той трябва да оцени трезво съотношението риск-полза и това съотношение в случай на лечение на грип повдига големи въпроси.
В съвременната медицина съществува концепцията за "йерархия на доказателствата", тя е разделена на два аспекта: нивото на доказателства и класа препоръки. Има само три нива на доказателства - A, B и C. Най-високото ниво А се определя от вида на медицинската интервенция, ако данните, които свидетелстват в негова полза, са получени в хода на няколко, обикновено големи, рандомизирани изследвания - те са златен стандарт за получаване на научни данни за нови диагностични методи. или лечение. В такива проучвания пациентите се разделят на три групи: тест, при който те ще тестват ново лекарство, традиционно, при което лечението на това заболяване се осъществява по конвенционален начин и контролен, при който се използва плацебо.
Проучвания от този тип се наричат рандомизирани, тъй като решението за това в коя група пациентът попада, се взема по напълно случаен начин. Методът за заслепяване играе важна роля тук: пациентът, приемащ плацебо, не знае какво е всъщност - манекен или работещ наркотик. Метод с двойно заслепяване е много ефективен, когато лекарят, който следи динамиката на пациента, също не знае в коя група е този или този човек, а след това другият лекар, който има тези данни, анализира резултата.
В САЩ не съществува такова нещо като недоказана медицина на официалното ниво.
Ако са получени данни за медицинска интервенция в малък брой рандомизирани проучвания, в не рандомизирани проучвания или в редица клинични наблюдения, на тях се дава ниво на доказателство за Б. Това се отнася за Tamiflu. Ниво С е най-ниското и означава, че медицинската помощ се основава главно на експертно мнение. Трябва да се каже, че в СССР нивото на доказателствата C от категорията “главен каза” винаги е било считано за повече от достатъчно и все още често е издигнато до най-висок ранг в Русия и в много страни от ОНД.
Сега за класовете препоръки. Тази класификация се основава на степента на съгласие на специалистите по отношение на ползите и ефективността на метода на лечение. Клас I предполага надеждни доказателства на базата на рандомизирани проучвания и експертите са съгласни, че лечението е подходящо. Например, твърдението, че аспиринът понижава температурата е A I, т.е. класа препоръки I на нивото на доказателства А. Когато експертните мнения относно полезността или ефективността на процедурата или вида на лечението се различават, това е нивото на препоръките II. Ако повечето от доказателствата или мненията на експерти говорят за ползите от метода на лечение, то се класифицира като клас IIа, но ако по-малка сума е в полза на класа IIb, то се прилага към метода, а това означава, че този вид медицинска намеса е по-вреден, отколкото полезен.
Решението за степента на доказателства се обработва от специални експертни органи: Световната здравна организация, Cochrane Collaboration, Обществото за критична медицинска помощ, British Medical Journal и много други. Същите организации създават насоки - насоки за лекарите. Такива медицински препоръки се основават на най-надеждните научни доказателства и колкото по-силни са доказателствата, толкова по-добри ще бъдат насоките за практикуващите лекари.
Защо основаната на доказателства медицина не е често срещана в Русия
Медицинските стратегии в света се различават значително. Например в Съединените щати на официално ниво няма такова нещо като недоказана медицина. Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) има много строг контрол върху тази част и не допуска лекарства на пазара без надеждни доказателства за ползите от тях. В Европа нещата са малко по-прости. Това е ясно илюстрирано от историята на лекарството "Preductal", която се използва при лечението на коронарна болест на сърцето. Бяха проведени много скъпи проучвания на това лекарство, в резултат на което беше доказано, че Preductal не намалява риска от развитие на инфаркт и инсулт и е показан предимно на хора, които имат нужда от сърдечна операция и които по някаква причина не го искат. В САЩ лекарството никога не е пропускано, а в Европа е било включено в клинични препоръки за известно време.
В Русия ситуацията е много по-сложна, същото може да се каже за повечето страни от бившия СССР. Разбира се, това не се отнася за Латвия, Литва и Естония - в страните от Европейския съюз се осигурява подходящо ниво на надзор върху качеството на лекарствата. В Грузия нещата също са по-добри - под председателството на Михаил Саакашвили бяха осъществени редица важни промени в областта на здравеопазването и сега има очевиден напредък в прилагането на съвременни методи, въпреки че по въпроса за достъпността всичко не е толкова просто. Въпреки това, той винаги е двуостър меч: в здравната система на всяка страна има постоянни опити за балансиране между качество и достъпност. Съдейки по показанията на колегите от Армения, изглежда, че основаната на доказателства медицина също се използва там малко по-активно, отколкото в Русия.
Всичко е ясно със страните от бившия СССР: до 1990 г. обменът на научни данни е ограничен, а нашите министерства на здравеопазването подреждат цялата система на основата на властта на съветската наука. Днес, когато обменът на информация стана възможен, остава много желано финансиране в областта на медицината. В същото време, в областта на медицината, базирана на доказателства в Русия, всичко е доста добро с кардиологията (това се дължи на Евгений Иванович Чазов) и с ендокринология - Иван Иванович Дедов и Галина Афанасиевна Мелниченко успешно популяризират съвременните методи за диагностика и лечение.
Около 20% от руските лекари следват принципите на основана на доказателства медицина и това е много оптимистична фигура.
За съжаление, такива острови са малко, а в по-голямата си част руската медицина не се основава на доказателства. Принципите на медицината, базирана на доказателства, се следват от около 20% от лекарите в Русия и това е много оптимистична цифра (разбира се, говорим за големи градове, а в регионите цифрите са много по-ниски). За да можем всички да сме спокойни за домашното здравеопазване, тази цифра трябва да бъде най-малко 75%. Коренът на проблема трябва да се търси в медицинската образователна система. Ако преди третата година в медицинските училища нещата са сравнително добри, тъй като се изучават общите дисциплини (анатомия, физиология, патофизиология), тогава проблемите започват - главно защото учениците не се учат да събират и анализират информация. Ако съвременният лекар не притежава адекватни познания за статистиката като цяло и не се занимава с конкретна медицинска статистика, за него е трудно да оцени качеството и резултатите от съвременните изследвания.
Ето защо, дори ако в страната се появи супер министър на здравеопазването, който ще направи всичко по силите си, значително подобрение в общата картина може да се очаква само за около тридесет години. В крайна сметка, ако днес да се промени напълно системата на медицинско образование, трябва да има достатъчен брой квалифицирани възпитаници на медицински институции. Освен това е необходимо напълно да се преразгледа следдипломната образователна система. Разбира се, можете да накарате лекарите да отидат на международни конференции, да организирате майсторски класове на известни лекари, но докато всеки лекар разбере какво и защо прави, нищо няма да се промени.
Има много прост пример. Някои лекарства, предписани за коронарна болест на сърцето, не влияят на общото състояние на пациента, но намаляват риска от миокарден инфаркт. Тези лекари, които умеят да оценяват основаната на доказателства медицина, може да не видят резултати, когато предписват определено лекарство, но разбират, че тези резултати са налице, тъй като редица научни изследвания ясно показват това.
Защо лекарите предписват неефективни лекарства
В Русия има специфична ситуация със сертифицирането на наркотици. Всеки, дори най-ефективният марково лекарство, което е преминало през всички видове рандомизирани проучвания и е сертифициран в международен план, ще трябва да преминат през руска сертификация преди да влязат на руския пазар. Няма съществени причини за това, а сега въпросът е за премахване на това условие, но засега всичко е на нивото на дискусията.
Що се отнася до руските наркотици, те не преминават никаква международна сертификация, тъй като няма задача да ги донесе на световния пазар. По наши собствени закони, двойното отблясъци или рандомизираните изследвания са по избор. По този начин, лекарства като "Арбидол", "Кагоцел" или "Амиксин" се произвеждат напълно легално и са широко предписани от лекарите, въпреки че няма доказателства за тяхната полезност в хода на съответните изследвания. Тези лекарства заемат първите места в статистиката на най-продаваните наркотици в Русия. В допълнение към тях, има най-различни немислими хомеопатии в горната част, като "Canephron" на базата на кентавие трева и lovage прах или Actovegin, активната съставка на която е екстракт от кръвта на телета. На свой ред в САЩ най-продаваните лекарства са статините, сериозни лекарства, които спасяват хората от инфаркт на миокарда и инсулт и удължават живота им.
Как да проверите дали рецептата се основава на принципите на медицината, основана на доказателства
Законът "На основата на защитата на общественото здраве в Руската федерация" ясно посочва, че пациентът взема окончателното решение за лечение. Ако лекарят предпише "Арбидол" и пациентът смята, че този инструмент е неефективен, той е малко вероятно да го използва. Вярно е, че същият закон задължава лекаря да обоснове определено назначение на пациента. За съжаление, този закон не винаги се спазва, както и много добри закони.
За средностатистическия непросветен пациент, намирането на клиника или лекар в Русия, което следва принципите на основаната на доказателства медицина, не е лесно - точно както не е лесно да се определи лекарската рецепта. Как да се определи дали това назначение е адекватно? Първо, не трябва да се съмняваме в диагнозата на лекаря - разбира се, ако тази диагноза се разпознава от съвременната медицина. Ако сте диагностицирани с васкуларна дистония или дисбиоза, тогава трябва да потърсите второ експертно мнение. Въпреки това, дори ако лекарят постави, условно казано, несъществуваща диагноза, това не означава, че трябва незабавно да избягате от такъв лекар.
В някои случаи лекарят, използвайки горните неправилни термини, може да обясни на пациента какво всъщност се случва с него. Ако лекарят ви постави диагноза вегетативна дистония и в същото време ви информира, че няма да ви навреди да се консултирате с психотерапевт, това е доста нормален специалист и ако ви се предпише дузина съмнителни лекарства за една и съща диагноза, то това е причина сериозно да мислите за смяна на лекар.
Ако диагнозата като цяло е адекватна, трябва да се обърне внимание на това какво се състои от лечението и дали ефективността на предписаните лекарства е доказана чрез научни изследвания. Пациентите, които говорят английски, ще имат полза от проверка на всяко предписано лекарство на уебсайта на FDA, и ако не е там, дали е необходимо да се използва този инструмент е голям въпрос.
Какво трябва да се има предвид за пациента на етапа на диагностициране на заболяването
За адекватно използване на медицинските предписания е важно да се знае още нещо: в случаите с редица заболявания е достатъчно лекарят да постави диагноза, за да действа по определен алгоритъм, а последващите оплаквания на пациента вече няма да са важни за него (обаче, добър специалист ще се опита да ги изслуша с разбиране). Четиридесетминутната консултация не винаги е необходима, за да се диагностицира бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структурата на методите за работа с пациенти с главоболие, МРТ заема 258 място, поради което лекарят, който без никаква причина предписва този диагностичен метод, най-вероятно не е достатъчно квалифициран. В същото време тук, както и навсякъде, има изключения: например, пациентът дойде на рецепцията с главоболие, лекарят видя неговата неврологична загуба, подозираше мозъчен тумор и въз основа на резултатите от изследването назначи ЯМР. В този случай медицинската намеса е напълно адекватна.
В руската медицина са много по-отчаяни диагностични методи. Понякога доста сериозни лекари прибягват до различни медицински ереси, като например диагнозата Фол, основана на резултатите от измерването на електрическото съпротивление на кожата на пръстите на ръцете и краката. От гледна точка на съвременната, основана на доказателства медицина, този метод няма никакви диагностични възможности и няма стабилни данни от клинични проучвания. Следователно методът Вол, който няма научни основи, не се признава от научната общност и е по-добре да се избяга от такова шарлатанство.
За да се оцени възможността за предписване на конкретен преглед, има лесен въпрос, който лекарят може да си зададе, и съответно пациентът, лекарят: "Какво ще направя, ако резултатът е положителен, и какво ще направя, ако резултатът е отрицателен ? Ако отговорите на тези два въпроса са еднакви, то това изследване не е необходимо.
снимки: 1, 2, 3, 4, 5 чрез Shutterstock