Overdiagnosis: Как прекалено задълбочено търсене на болест вреди
Често говорим за случаи на диагноза отнема много време и изисква промяна на няколко лекари. Обратната ситуация - свръхдиагностика - е не по-малко проблематична. Поради това, човек разкрива заболяване или състояние, което най-вероятно няма да се прояви в хода на живота на пациента, но знанието за тях ще развали този живот. Това не е "погрешно заключение", тъй като диагнозата е установена правилно - но без да я поставяте, в повечето случаи нищо не би се променило. В същото време, наблюдението на състоянието ще отнеме време за пациента и медицинския персонал, ще изисква парични разходи и ще окаже психологически натиск. Ето защо свръхдиагностиката се казва по негативен начин: тя прави повече вреда, отколкото полза.
текст: Евдокия Цветкова, ендокринолог, автор на телеграма на Endonews
Твърде много проучвания
Свръхдиагностиката се проявява преди всичко поради факта, че човек разкрива вариации в структурата на тялото, които никога няма да причинят вреда, отклонения от (условната) норма, които не напредват или напредват твърде бавно, или аномалии, които ще изчезнат сами. Причината е парадоксална - колкото по-високи са техническите и лабораторни възможности, толкова по-напреднали методи, които използваме, толкова по-голям е шансът да намерим "нещо". Това само по себе си е добро, защото помага да се идентифицират болестите в ранните етапи. Но напредналите технологии могат да бъдат вредни, ако такива проучвания се провеждат без доказателства.
Именно поради тази причина, а не защото „съжаляват”, че лекарите не изпращат пациенти на изследвания без реална причина. Задачата на лекаря е да реши дали е необходим конкретен тест в дадена ситуация. За да се изравнят разликите в образованието или личното мнение, тези решения трябва да се вземат въз основа на изследвания, които са доказали осъществимостта на изследванията в дадена ситуация. За да не се търси лекар всеки път, когато всички изследвания, проведени по темата, има клинични препоръки - те са съставени от експертни групи, които вече са оценили всички публикации, които заслужават внимание на тази тема.
В Русия ситуацията не е много добра: за много специалности няма унифицирани съвременни препоръки, а остарелите стандарти имат малко общо с модерната медицина, основана на доказателства. През декември 2018 г. законът за клиничните насоки беше окончателно одобрен. Вярно е, че някои асоциации, като ендокринологията, публикуват такива препоръки от години и години - и проблемът с тяхното просто несъответствие остава.
Има ситуации, при които проучването е проведено по показания, но поради усъвършенствани методи са настъпили свръхдиагностика и е открита „изненада“, която не е свързана с причината за теста. Например, при КТ на гръдния кош или корема, можете случайно да откриете малък доброкачествен тумор на надбъбречната жлеза, който не се проявява - той дори се нарича инциклома.
Прекомерна автономия
Колкото по-достъпни и по-разнообразни са диагностичните методи, толкова по-големи са шансовете за „намиране на нещо“ - и по-голямото изкушение да ги използвате. Появиха се търговски лаборатории, за които не се налагаше насочване на лекар - и, разбира се, незначителни отклонения започнаха да се откриват по-често. За съжаление, няма статистически данни по тази тема - не е известно колко хора са били в грешен случай, който е извършил този или онзи анализ и колко отклонения от нормата са били разкрити. Но ако поне веднъж в живота си дарявате кръв в платена лаборатория и се притеснявате, че ще получите празно място с подчертан червен параметър, който се различава от „нормалния обхват“ с един, тогава може да сте и жертва на свръх диагностика.
За да се предотврати това, осъществимостта на анализа трябва да бъде обсъдена с компетентен специалист. Не е нужно да се изкушавате от PET-CT (позитронна емисионна томография) на цялото тяло за една четвърт от цената или закупуването на глюкометър "за самоконтрол", ако нямате диабет. Не се регистрирайте за платен ултразвуков преглед на щитовидната жлеза, само защото сте почувствали "бучка в гърлото". Вероятно това ще бъде проявление на напълно различно състояние (емоционален стрес), но някои възлови увреждания могат да бъдат открити в щитовидната жлеза - и това е случаят, когато ранното откриване не подобрява резултатите от лечението.
Според проучване в Южна Корея, от 1999 до 2008 г., честотата на рак на щитовидната жлеза е нараснала с 6,4 пъти. Но въпреки по-честото откриване, смъртността от рак на щитовидната жлеза през този период не се е променила значително. В същото време, 95% от неоплазмите са малки (по-малко от 20 mm) и са открити чрез ултразвуков скрининг. Това означава, че заболяването започва да се открива по-често на по-ранен етап и това не оказва влияние върху прогнозата: ако по-късно е диагностицирана и започне да се лекува, нищо няма да се промени.
Отместване на границите
Причината за свръхдиагностиката може да бъде изместването на границите, разделящи "нормата" и всичко извън нея. Например, проблеми със съня, тъга или трудности при концентрирането от време на време при повечето хора. За някои тези симптоми са интензивни и инвалидизиращи, но най-често те са леки или краткотрайни. И ако първите могат да се възползват от диагностика и лечение (за безсъние, депресия или дефицит на вниманието с хиперактивност), то за последните може да няма полза. Промяната в степента, в която всяко лошо настроение или безсъние се представя като болест, понякога стратегия на маркетингови кампании, насочени към насърчаване на нов наркотик или метод на лечение.
Какво води и какво прави
Свръхдиагностиката е вреден и скъп проблем. Често това води до прекомерно лечение без доказателства и неговите ефекти могат да бъдат физически, психологически, социални и финансови. Не става въпрос само за пари за платени тестове. Времето в болницата и работата на лекарите също са скъпи, а понякога се губят - и те могат да бъдат изразходвани за човек, в чийто живот изследването и лечението наистина ще променят нещо. Що се отнася до физическите и психологическите ефекти, те засягат предимно пациенти. Сами по себе си тестовете и изследванията са придружени от определени рискове и ако заболяването бъде открито, рискът от тревожност и депресия се увеличава. За да се предотврати свръхдиагностика, основното нещо, което лекарят може да направи, е да следва клиничните насоки и принципи на основана на доказателства медицина.
В един идеален свят би било достатъчно да съветваме пациентите да не се самолечат и да се диагностицират и да следват съветите на лекарите - обаче остава открит въпросът, че не всички лекари се ръководят от клинични насоки. Затова поне не трябва да се срамувате да задавате въпроси за вашето здраве и защо е необходим този или онзи анализ. Ако информацията не може да бъде получена от лекаря, можете да използвате интернет само като изберете правилните източници. Можете сами да видите клиничните указания (те са публично достъпни), да прочетете медиите за основаната на доказателства медицина (например, „Просто попитайте” или „Актуална медицина”), да зададете въпрос на форума или да получите консултация с телемедицината.
Когато се нуждае от проверка
За организаторите на здравеопазването въпросът за свръхдиагностиката е различен: какви изследвания трябва да се използват като скрининг и как да се извърши профилактичен медицински преглед, за да не се разкрива твърде много? За планиране на скрининга се използват сложни алгоритми, а избраните тестове трябва да бъдат достатъчно чувствителни и специфични. Чувствителността е способността да се даде положителен резултат за всички хора, които имат заболяване; специфичността е, напротив, способността на тест да покаже, че всички здрави са здрави.
В допълнение към тези параметри е важно до каква степен заболяването е често срещано в популацията, същият скрининг може да не се препоръчва на всички. Има специални калкулатори, които помагат да се изчисли стойността на теста като скрининг. Като се вземат предвид всички тези данни, се изготвят препоръки - например в САЩ те са събрани в удобна таблица с разделение по възраст.
Според американските указания, за всички възрастни лекарите трябва да измерват кръвното налягане, да задават въпрос за пушенето и да имат кръвен тест за HIV инфекция. Също така е препоръчително да се оцени употребата на алкохол, симптомите на депресия и телесното тегло. Тестването на вируса на хепатит С се препоръчва за всички, родени от 1945 г. до 1965 г. (и за хора с висок риск). От 50-годишна възраст (или от 45 за афро-американци) трябва да се извърши скрининг за рак на дебелото черво.
Има препоръки за скрининг отделно за жените: важно е всички жени в репродуктивна възраст да бъдат проверявани за насилие от страна на партньор. На всички жени на възраст 21-65 години се показва цитологично изследване за изключване на рак на маточната шийка веднъж на три години. Скрининг за рак на гърдата трябва да се прави на всеки две години, започвайки от 50-годишна възраст (или по-често при жени с висок риск). Има малко по-различни данни, според които жени на възраст 45-54 години се препоръчват годишен скрининг, а от 55 години - на всеки две години. Измерването на костната плътност (денситометрия), за да се изключи остеопорозата, на която жените са по-често изложени, винаги се извършва, ако е открит висок риск с помощта на калкулатора FRAX, а от 55-годишна възраст този тест е желателен за всички жени.
Мъжете се препоръчват да тестват за PSA (простатен-специфичен антиген) на възраст 40-69 години с висок риск от рак на простатата - но на 70-годишна възраст този тест не е препоръчителен. На всички, както на деца, така и на възрастни, се препоръчва да проверяват своята зрителна острота редовно (веднъж на всеки 1-4 години). За децата и юношите също има подобни таблици. Всички други скринингови тестове се провеждат само при наличие на рискови фактори. И без значение колко страшна може да изглежда тази или онази болест, не трябва да я тествате сами. По-добре е да обсъдите с лекаря, когато ще бъде целесъобразно (и дали изобщо е необходимо).
Как са нещата в Русия
Добър пример за важен скрининг е скрининг на новородени за вродени заболявания. Списъкът им в Русия от 2018 г. се е увеличил от пет на единадесет заглавия. Ранното откриване на тези заболявания помага да се избегнат сериозни здравословни проблеми и дори смърт. При възрастните нещата са много по-сложни: в нашата система за здравеопазване няма регистри, които например ще ви призоват в болницата за КТ, за да изключите рака на белите дробове, като знаете, че сте на възраст от 55 до 77 години, индексът ви на пушач е най-малко 30 опаковки-години продължавате да пушите (или да спрете не повече от петнадесет години). Системата просто няма такива данни. Затова е необходимо да съобщавате важна информация на лекуващия лекар и да оставате в границите на здравия разум: фактът, че съществува свръхдиагностика, не означава, че е необходимо напълно да се откажете от изследванията.
Най-вероятно бъдещето се крие в електронните истории на случаите, превантивните въпросници за рисковите фактори и автоматизацията на тези процеси. Може би ще изглежда така: от домашен компютър ще влезете в личната сметка на уебсайта на единната здравна система и ще отговорите на редица въпроси. Базата данни с клинични препоръки и одобрени скринингови програми се зареждат в системата - и след попълване на въпросника, на екрана се показва информация за това кои изследвания трябва да бъдат записани тази година. Ако ситуацията е по-сложна от обичайното, тогава ще ви бъде предложено дистанционно консултиране, за да се изяснят данните.
снимки: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
