Окачени операции: 6 въпроса за клиторектомия
В началото на седмицата стана известноче Московският медицински център "Най-добра клиника" предлага клиторектомия - женско генитално осакатяване, което включва отстраняване на клитора; доклад за това публикувано "Медуза". Първо, уебсайтът на клиниката промени описанието на процедурата - фразата „обрязването на клитора се извършва на момичетата преди началото на пубертета, обикновено на възраст между 5 и 12 години“, беше извадена от нея. По-късно съобщението беше изцяло премахнато, но на останалите снимки на екрана останаха данни за три вида клиторектомия: отстраняване на качулката на клитора, отстраняване на главата на клитора заедно с качулката и срамните устни и инфибулация, т.е. процедури за създаване на проникващ вагинален секс. Описанието показва, че няма медицинска индикация за тази услуга, така че "намесата е по религиозни или ритуални причини".
Още след като информацията изчезна от уебсайта на Best Clinics, потребителите на социални мрежи установиха, че други медицински институции се намират по искане на "клиторектомия Москва" - те се издават от агрегатори, които помагат да се установи къде имат тази или онази услуга. Представители на няколко от тях веднага заявиха, че клиниките не само не предлагат подобна интервенция, но и излязоха остро срещу него - например, Павел Бранд, директор на клиниката "Семейство", го направи.
В много страни подобни осакатени операции са забранени от закона, например в няколко африкански държави, както и в Австралия, Австрия, Норвегия и Обединеното кралство. Въпреки това, има много места по света, където те все още се извършват, както незаконно, така и „законно” - според Фонда на ООН за населението, едно от петте генитални осакатявания на жени се извършва от медицински специалист. Разглеждаме как се оказва процедурата на клиторектомия в арсенала на клиниките, независимо дали тя може да бъде легална и дали има разлика между нея и гениталното осакатяване.
Александър Савина
Възможно ли е тази интервенция да се сравни с обрязването на мъжете?
Женското генитално осакатяване често се нарича "женско обрязване", но тази формулировка постепенно се отхвърля в света. Това се дължи преди всичко на факта, че фразата "женско обрязване" води до неправилно сравнение с мъжкото обрязване - напълно легална и обща медицинска процедура. За разлика от женското генитално осакатяване, мъжкото обрязване може да бъде полезно - докато единственият аргумент срещу него е рискът от усложнения. Останалата част от изследването е по-вероятно да благоприятства процедурата: обрязването на мъжете намалява риска от много инфекции, предавани по полов път, включително ХИВ и HPV, както и инфекции на пикочните пътища - цистит и уретрит.
За гениталното осакатяване на жените, напротив, няма медицински предпоставки - и последствията са много сериозни. Има няколко вида женско генитално осакатяване. Тип I (всъщност, клиторектомия) предполага пълно или частично отстраняване на главата на клитора (в някои случаи се нарязва или се отстранява само качулката на клитора). Тип II включва отстраняването на външната част на клитора и малките срамни устни (понякога те също отстраняват малките срамни устни). При тип III (infibulation, или "фараон обрязване"), малки или големи срамни устни са отстранени, а след това тъканта се зашива, оставяйки само една малка дупка. Тип IV включва всички други операции с осакатяване: пункции, порязвания, изгаряне или разрези във вагината. Процедурите могат да оставят последствията от различна тежест: да причинят болка и дискомфорт (както по време на полов акт, така и при трайно), инфекции, причиняват кървене и загуба на кръв, оставят наранявания (физически и психологически), водят до депресия, затруднения при бременност и раждане, безплодие. При операции от тип III, жената може да има проблеми с отстраняване на менструалната кръв от тялото; понякога тъканта се нарязва и зашива няколко пъти - за полов акт и раждане. Всичко това показва, че е невъзможно да се сравняват двете процедури: „женско обрязване” е по-логично да се приравни към изтезанията.
Има ли медицински показания за клиторектомия?
Терминът "клиторектомия" съществува в медицинската практика. "Ектомия" означава отстраняване (частично или пълно) на орган или част от тялото - на теория това може да означава и главата на клитора. В медицинската практика клиторектомията наистина съществува - а не като отделно действие, а като част от по-сложна операция. Карина Бондаренко, доктор по медицина, гинеколог в клиниката Расвет, казва, че никога не е срещала жени с индикации за изолирана клиторектомия в практиката си. Според лекаря част от клитора може да се отстрани като част от вулвектомията при лечение на рак на вулвата. Националната здравна служба на Обединеното кралство отбелязва също, че отстраняването на главата на клитора като една от възможните операции за рак на вулвата - макар и не най-често срещаната.
Няма медицински предпоставки за генитално осакатяване на жени.
Медицински процедури с изпъкнала част на клитора също са възможни като част от операция в преход на транссексуален. Вярно е, че те не означават отстраняване: с метаиопластика от главата на клитора, увеличена поради хормонална терапия, на пациента се дава пенис - в този случай органът ще бъде способен на независима ерекция. В фалопластика в пациента се вмъква имплант, за да се образува пенис; Вълварни тъкани могат да бъдат зашити заедно, за да образуват тестис (отново с помощта на имплантни импланти) - на теория това е подобно на това, което се нарича „женско обрязване”, но се извършва с напълно различни цели и резултати. Освен това, зашиването на тъканите на вулвата не се счита за задължителна част от операцията - то се извършва само по искане на пациента и със съгласието на лекарите.
Единственото медицинско манипулиране на главата на клитора, технически сравнимо с мъжкото обрязване, е свързано с клиторална фимоза. Изследователите от Медицинския факултет на Бостънския университет отбелязват, че тя е била открита в почти една четвърт от пациентите, които са се обръщали към тях за проблеми в сексуалната сфера. Те описват клиторната фимоза като състояние, при което качулката на клитора е прекалено стегната към главата или стимулирането й е трудно поради естеството на структурата - така че жената изпитва дискомфорт. Въпреки това, явлението е малко проучено и няма стандартен протокол за работа с него - в някои случаи се извършва операция за дисекция на качулката на клитора (както е описано, това е близко до тип I "женско обрязване"), но ние не говорим за него.
Защо имам нужда от клиторопластика?
Има пластични операции, които засягат главата на клитора - така наречената клиторопластика. Най-често говорим за това в рамките на т.нар. Вагинално подмладяване - процедури, насочени към промяна на формата на гениталните органи, което може да включва и намаляване на качулката на клитора. В същото време в дискусията за такива операции се крие сериозна “сива зона”. Те могат да се извършват както по медицински причини (например, ако пациентът изпитва дискомфорт по време на сексуален контакт, така и при обикновен живот), и по естетически причини, но необходимостта и значението на такава операция във втория случай остава голям въпрос. Възможно е да има нежелани последици от такива операции - например намаляване на чувствителността.
Размерът на главата на клитора при жените може да варира значително, няма един-единствен „стандарт” и „норма” на външния вид. Въпреки това, експертите идентифицират състояние, наречено клиторомегалия - значително увеличаване на външната част на клитора, което може да се дължи на хормонален дисбаланс или да бъде причинено от употребата на стероиди. Увеличаването на размера на клитора при приемане на хормонални лекарства при транссексуални мъже също се счита за клиторомегалия. Има ситуации, при които хората с такава диагноза хирургично намаляват външната част на клитора - най-често това се случва с интерсексуалните, които са подложени на т.нар. Нормализиращи операции в ранна детска възраст, за да ги приведат в съответствие с мъжа или жената. Интерсексуалната общност се противопоставя на „нормализиращите” операции: най-често те се изпълняват обратно в ранна детска възраст, когато детето не може да даде информирано съгласие за процедурата. Освен това, ако човек не изпитва дискомфорт, няма медицински показания за процедурата - то се извършва само по социални и естетически причини, с които не всички са съгласни.
Какво мислят интервенциите на ООН и СЗО?
Международните организации - ООН и СЗО - категорично осъждат гениталното осакатяване и ги считат за сериозно нарушение на правата на жените и момичетата. През 2012 г. Общото събрание на ООН единодушно прие резолюция срещу осакатяване. Фондът на ООН за населението активно защитава не само самата практика, но и нейната медикализация, т.е. ситуации, в които практиката се извършва от медицински специалисти. Според експерти това нормализира неприемлива процедура, създавайки фалшиво чувство за сигурност. Дори ако осакатената операция се извършва от лице с медицинско образование, то не става по-малко тежко от това, а стерилните условия не гарантират, че в бъдеще момичето или жената няма да срещнат трудности, психологическа травма или здравословни проблеми.
Защо осакатяващата операция е неприемлива за възрастни?
Според ООН днес в света има около двеста милиона жени и момичета, които са претърпели осакатяващи операции. Най-често, намесата се извършва от непълнолетни момичета, но има и други ситуации, например в Кения, ритуалът традиционно се провежда в деня на сватбата.
Често се установява, че гениталното осакатяване на жени е по-приемливо, тъй като самата възрастна жена е отговорна за себе си. Въпреки това е трудно да се говори за напълно свободен избор в този случай: практиките и обичаите са дълбоко вкоренени в културното ниво. Много от тях не са готови да се откажат от традицията, дори да знаят за всички рискове, тъй като са сигурни, че ползите от практиката надхвърлят опасността. Често осакатяващите операции стават вид посвещение и част от културното наследство, поради което жените не могат да се откажат от тях: семейството може да бъде упреквано, а момиче, което отхвърля осакатени практики, може да се смята за "недостойно" за брака и изгонване.
В същото време осакатяващите операции са неразривно свързани с неравенството между половете - те нарушават правото на жените на физическа неприкосновеност, лишават ги от възможността да управляват свободно тялото си, правят секс без болка, раждат удобно и могат да причинят менструални затруднения. Следователно, дори ако една жена е сигурна, че прави правилното нещо, като се съгласи на операция, това не отрича всички възможни последици за здравето и опасностите от процедурата.
Какво казват законите за осакатяващи операции?
Според ООН в повече от двадесет страни в Африка (например в Египет, Гана, Южна Африка, Кения и Судан) съществуват закони срещу осакатяващи операции и на други континенти - например в Обединеното кралство, Австралия, Колумбия, Италия и Португалия. В САЩ през 1996 г. бе приет закон, забраняващ гениталното осакатяване на жени. Напоследък обаче забраната е обявена за неконституционна, когато на съда е повдигнат въпросът за допустимостта на такива процедури, в случая с лекаря и собственика на клиниката, която е предоставила тази услуга.
В Русия няма отделен закон, насочен конкретно към гениталното осакатяване на жени. Въпреки това, има начини да се държи сметка за онези, които се занимават с тях. Виктор Лури, адвокат в пощенските карти за човешки права, отбелязва, че член 14, параграф 4 от Административния кодекс носи отговорност за предоставянето на услуги, които не отговарят на изискванията на нормативните актове. Женското генитално осакатяване е в противоречие със законите за защита на общественото здраве - което означава, че в този случай всеки, независимо от това дали е бил намесен или не, има право да пише на Роспотребнадзора, който трябва да изправи клиниката пред правосъдието. Вярно е, че статията предполага само административна глоба в размер до 30 хиляди рубли.
Много от тях не са готови да се откажат от традицията, дори да знаят за всички рискове, тъй като сме сигурни, че ползите надвишават опасността.
Според Lurie, ако операцията е довела до сериозни последици (например, невъзможност за забременяване), действията на лекарите и ръководството на клиниката трябва да бъдат квалифицирани съгласно член 118 от Наказателния кодекс на Руската федерация (вторият му параграф предполага отговорност за причиняване на сериозно увреждане на здравето поради небрежно изпълнение на служебни задължения) или член 293 от Наказателния кодекс (небрежност). "В този случай трябва да напишете изявление в полицията, дори ако не сте пряко засегнати от тези последици", каза адвокатът. Според Лури, след като научил, че медицинската институция предоставя такава услуга, трябва да се свърже с териториалния здравен орган, Росздраразднадзор и прокуратурата, за да организира проверка на законността на действията на клиниката.
Има възможност да се накажат родителите, които подлагат децата на генитално осакатяване на жени. Виктор Лурие отбелязва, че чл. 156 от Наказателния кодекс на Руската федерация криминализира родителя или попечителя за неправомерно изпълнение на задълженията му за съчетаване с жестоко отношение: "Нанасянето на необратими щети на дете не е нищо друго освен насилие над деца". Възможно е да се привлекат родители, които злоупотребяват с детето и други видове отговорност. „Възможността за събиране на обезщетение за обезщетението на детето за причиняване на морална или имуществена вреда не е пряко предвидена в семейното право, а произтича от разпоредбите на чл. 151, 1064, 1099 от Гражданския кодекс на Руската федерация”, казва Виктор Лурие. Правоохранителната агенция или прокуратурата могат да заведат дело с такова дело въз основа на резултатите от одита - то може да се извърши въз основа на молбата на всяко лице.
И накрая, отговорността за родителите включва Семейния кодекс на Руската федерация. "Съгласно чл. 69 от Семейния кодекс на Руската федерация, родителите могат да бъдат лишени от родителски права, ако, например, злоупотребяват с родителски права, злоупотребяват с деца (това също предполага физическо или психическо насилие или опит за сексуална неприкосновеност), извършено умишлено престъпление срещу живота или здравето на децата си, ”- казва Виктор Лури. Според него осакатяващите операции са обхванати от всички горепосочени причини за лишаване от родителски права - и всеки, който знае за действията на родителя на детето, може да започне проверка.
Снимки: Зебра финч - stock.adobe.com